Х-сцепленная агаммаглобулинемия (Х-СА) была впервые описана в 1952 году д-ром Огденом Брутоном. Это заболевание, иногда называемое агаммаглобулинемией Брутона или врожденной
агаммаглобулинемией, было одним из первых обнаруженных иммунодефицитных заболеваний. Х-СА является наследственным заболеванием, при котором организм пациента не способен
вырабатывать антитела, белки, из которых состоит гамма-глобулиновая или иммуноглобулиновая фракция плазмы крови. Антитела являются неотъемлемой частью механизма защиты организма против некоторых микроорганизмов (например, бактерий и вирусов). Антитела необходимы для выздоровления от инфекций. Они также защищают от повторного заболевания некоторыми
инфекциями. Существуют антитела, специально предназначенные для соединения с конкретным микроорганизмом - это похоже на соответствие ключа замку. Когда такие микроорганизмы, как бактерии, попадают на слизистые оболочки или внутрь организма, молекулы антител, специфич- ных для данного микроорганизма, прилипают к его поверхности. Прикрепление антитела к поверхности микроорганизма может иметь один или несколько эффектов, полезных для человека. Например, некоторые микроорганизмы должны прикрепиться к клеткам организма для того, чтобы вызвать инфекцию, а антитела не дают микроорганизмам “приклеиваться” к клеткам. Антитела, прикрепленные к поверхности некоторых микроорганизмов, также активируют другие защитные силы организма (например, группу белков крови, называемую сывороточным компле-ментом), которые могут непосредственно уничтожать бактерии или вирусы. Наконец, бактерии, покрытые антителами, гораздо легче проглатываются и уничтожаются белыми клетками крови (фагоцитами), чем бактерии, не покрытые антителами. Все эти механизмы не дают микроор-ганизмам проникать в ткани организма, где они могут вызвать тяжелые инфекции.
Основным дефектом при Х-СА является неспособность пациента вырабатывать антитела. Антитела - это белки, вырабатываемые специальными клетками, которые называются плазматическими клетками. Развитие плазматических клеток проходит в определенном
порядке, начиная со стволовых клеток, расположенных в костном мозге. Из стволовых клеток образуются незрелые лимфоциты, называемые про-В-лимфоцитами. Про-В-лимфоциты являются
предшественниками пре-В-лимфоцитов, из которых в свою очередь образуются В-лимфоциты. Каждый В-лимфоцит несет на своей поверхности образец иммуноглобулина, который эта клетка может вырабатывать. Этот поверхностный клеточный иммуноглобулин может связываться с инородными веществами, называемыми антигенами. Когда В-лимфоцит контактирует со своим специфическим антигеном, например, пневмококком или столбнячным анатоксином, он созревает в плазматическую клетку, выделяющую антитела. Каждая В-клетка вырабатывает антитело (иммуноглобулин), слегка отличающийся от продуктов других клеток, что позволяет организму отвечать на миллионы различных инородных веществ. У большинства больных Х-СА есть предшественники В-лимфоцитов, но очень немногие из них затем становятся В-лимфоци- тами. В результате этого при Х-СА основным дефектом является неспособность предшествен- ников В-лимфоцитов созревать до состояния В- лимфоцитов. Больные с Х-СА имеют мутации в гене, необходимом для нормального развития В-лимфоцитов. Этот ген, открытый в 1993 году, называется BTK (ген тирозинкиназы Брутона) в честь первооткрывателя этого нарушения - полковника, д-ра медицины Огдена Брутона. Как показывает название этого нарушения, ген BTK
расположен в Х-хромосоме.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Больные Х-сцепленной агаммаглобулинемией (Х-СА) подвержены инфекциям в связи с недос-татком антител. Эти инфекции часто развиваются на поверхности или вблизи поверхности слизистых оболочек, например, в среднем ухе, придаточных пазухах и легких, однако в некоторых случаях инфекция может поражать циркулирующую кровь или внутренние органы. В результате этого у больных с Х-СА развиваются инфекции придаточных пазух носа (синусит), глаз (конъюнктивит), ушей (отит), носа (ринит), внутрилегочных дыхательных путей (бронхит) или самих легких (пневмония). Возможна также инфекция желудочно-кишечного тракта, в част- ности, вызванная кишечной лямблией Giardia. Кишечная лямблия может вызвать боль в животе, понос, замедление роста или потерю белков крови, например, гамма-глобулина. Некоторые
пациенты с Х-СА также подвержены кожным инфекциям. При отсутствии антител любая из этих инфекций может попасть в кровоток и распространиться на другие органы вглубь организма,
например, на кости, суставы или головной мозг. У пациентов с Х-СА инфекции обычно вызываются микроорганизмами, которые очень быстро уничтожаются или инактивируются антителами у здоровых людей. Возбудителями таких инфекций чаще всего являются пневмококк, стрептококк, стафилококк или Haemophilus influenzae. Некоторые особые виды вирусов также могут стать причиной тяжелой инфекции у этих пациентов. При физикальном обследовании у большинства больных с Х-СА обнаруживают очень маленькие миндалины и лимфатические узлы
(шейные железы). Это связано с тем, что миндалины и лимфатические узлы в основном состоят из В-лимфоцитов. При отсутствии В-лимфоцитов эти ткани уменьшаются.
ДИАГНОЗ
Диагноз Х-СА следует иметь в виду при обследовании любого мальчика с рецидивирующими или тяжелыми бактериальными инфекциями, особенно при небольшом размере или отсутствии
миндалин и лимфатических узлов. Первым исследованием с целью скрининга должно быть определение иммуноглобулинов сыворотки крови. В большинстве случаев при Х-СА обнаруживается значительное снижение или отсутствие иммуноглобулинов (IgG, IgM и IgA). Однако бывают и исключения: у некоторых пациентов сохраняются некоторые количества IgM или IgG. Кроме того, новорожденные на протяжении первых месяцев жизни в норме вырабаты- вают лишь небольшие количества иммуноглобулинов, в связи с чем иногда трудно отличить новорожденного с нормальной задержкой выработки иммуноглобулинов от новорожденного с
истинной иммунной недостаточностью. Если уровень сывороточных иммуноглобулинов низок или у врача есть серьезное подозрение, что пациент страдает Х-СА, следует определить число В-клеток в периферической крови. Низкий процент (почти отсутствие) В-клеток в крови является самым характерным и надежным лабораторным признаком Х-СА. Если брат новорожденного мальчика, либо двоюродный или родной брат матери страдает Х-СА, этот новорожденный имеет риск Х-СА, и его семья и врачи должны немедленно определить процент В-клеток в крови, чтобы начать лечение до того, как ребенок заболеет. Диагноз Х-СА может быть подтвержден отсутствием белка BTK в моноцитах или тромбоцитах, либо обнаружением мутации BTK в ДНК. Почти каждая семья имеет свою особенную мутацию BTK, однако члены одной и той же семьи обычно имеют одну и ту же мутацию.
НАСЛЕДОВАНИЕ
Х-сцепленная агаммаглобулинемия (Х-СА) является генетическим заболеванием, которое может наследоваться и быть семейным. Оно наследуется как сцепленный с Х-хромосомой рецессивный признак. Важно знать тип наследования, чтобы члены семьи лучше понимали, почему заболел ребенок, каков риск заболевания у следующих детей, и какое это имеет значение для других членов семьи. После идентификации гена, вызывающего Х-СА, стало возможнным исследовать сестер пациента с Х-СА и других членов семьи женского пола, например, родных сестер матери ребенка, чтобы определить, не являются ли они носителями этого заболевания. У носителей Х-СА заболевание не проявляется, однако они могут передать его своим сыновьям с вероятностью 50%. В некоторых случаях также возможно выявить Х-СА у плода до рождения. Сейчас эти генетические исследования проводятся лишь в нескольких лабораториях.
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время не существует методов излечения пациентов с Х-сцепленной агаммагло-булинемией (Х-СА). Дефектный ген нельзя исправить или заменить, а созревание предшест-венников В-лимфоцитов в В-лимфоциты и плазматические клетки невозможно стимулировать.
Однако больным с Х-СА можно вводить некоторые отсутствующие у них антитела. Эти антитела имеются в виде иммуноглобулинов (или гамма-глобулинов) и могут быть введены непосредствен- но в кровь (внутривенно) или под кожу. Препараты иммуноглобулинов содержат антитела, заменяющие антитела, которые организм больного Х-СА не может вырабатывать самостоятельно. Они содержат антитела к широкому спектру микроорганизмов. Иммуноглобулины особенно
эффективны в профилактике распространения инфекции в кровь и глубокие внутренние органы или ткани. Некоторым пациентам помогает ежедневный прием антибиотиков внутрь для защиты от инфекции, либо для лечения хронического синусита или бронхита. Пациенты с Х-СА не должны подвергаться вакцинации на основе живых вирусов, например, живой противополио-миелитной вакциной, а также вакциной от кори, свинки и краснухи (КСК). Существует
небольшая вероятность того, что живые вакцины (особенно пероральная противополиомиелит- ная вакцина) могут у больных агаммагобулинемией стать источником тех заболеваний, для
профилактики которых они разработаны.
ПРОГНОЗ
Большинство пациентов с Х-сцепленной агаммаглобулинемией (Х-СА), регулярно получающих иммуноглобулины, способны вести относительно нормальную жизнь. Они не нуждаются в изоляции или ограничении деятельности. Следует поощрять активное занятие командными видами спорта. Время от времени инфекции могут потребовать особого внимания, однако дети с Х-СА могут участвовать во всех школьных и внешкольных мероприятиях, а при достижении
взрослого возраста они могут продуктивно работать и иметь семью. Следует настраивать ребенка на полностью активный стиль жизни и поощрять его!
Статья любезно предоставлена всемирной организацией IPOPI - работающей на улучшение жизни людей с первичным иммунодефицитом.
Авторские права 2007 принадлежат фонду Immune Deficiency Foundation, США. "Руководство по первичным иммунодефицитным заболеваниям для больных и членов их семей", из которого этот материал взят по лицензии, было разработано Immune Deficiency Foundation при поддержке компании Baxter Healthcare Corporation.
